Numιro dadhιrent : Cadre rιservι ΰ lassociation
LES AMIS DU CANAL DU NIVERNAIS Numιro
dadhιrent :
15 Avenue de Saint-Quentin ---
89470 MONETEAU Cadre rιservι ΰ lassociation
Bulletin dadhιsion ou de renouvellement pour lannιe 2007
Nom de M. :
.
Prιnom :
. Date
de naissance :
.
Nom de Mme. :
....
Prιnom :
. Date
de naissance :
.
Adresse :
..
Code postal :
Commune :
Nationalitι :
Tιl :
. Tιl portable :
. Fax :
..
Email :
.
Site Internet :
..
Si vous possιdez un bateau : -
Son nom :
...
Longueur :
Largeur :
. Annιe de construction :
..
Montant de votre adhιsion : Individuelle 18 - Couple 25
- Soutien* 40 - Bienfaiteur* 50 ou +
*Pour les adhιsions Soutien ou Bienfaiteur : pour 1 personne, cochez cette case
Pour 2 personnes (couple), cochez cette
case
Mode de paiement : Chθque numιro du chθque :
Date :
..
Rθglement et bulletin ΰ
transmettre ΰ Claudine RAMEAU --- 30
Route Nationale 6 --- 89290
CHAMPS SUR YONNE
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Numιro dadhιrent : Cadre rιservι ΰ lassociation
LES AMIS DU CANAL DU NIVERNAIS Numιro
dadhιrent :
15 Avenue de Saint-Quentin ---
89470 MONETEAU Cadre rιservι ΰ lassociation
Bulletin dadhιsion ou de renouvellement pour lannιe 2007
Nom de M. :
.
Prιnom :
. Date
de naissance :
.
Nom de Mme. :
....
Prιnom :
. Date
de naissance :
.
Adresse :
..
Code postal :
Commune :
Nationalitι :
Tιl :
. Tιl
portable :
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Fax :
..
Email :
.
Site Internet :
..
Si vous possιdez un bateau : -
Son nom :
...
Longueur :
Largeur :
. Annιe de construction :
..
Montant de votre adhιsion : Individuelle 18 -
Couple 25 -
Soutien* 40 -
Bienfaiteur* 50 ou +
*Pour les adhιsions Soutien ou Bienfaiteur : pour 1 personne, cochez cette case
Pour 2 personnes (couple), cochez cette
case
Mode de paiement : Chθque numιro du chθque :
Date :
..
Rθglement et bulletin ΰ
transmettre ΰ Claudine RAMEAU --- 30
Route Nationale 6 --- 89290
CHAMPS SUR YONNE