Numιro dadhιrent : Cadre rιservι ΰ lassociation
LES AMIS DU CANAL DU NIVERNAIS Numιro
dadhιrent :
15 Avenue de Saint-Quentin ---
89470 MONETEAU Cadre rιservι ΰ lassociation
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Bulletin dadhιsion ou de renouvellement pour lannιe 2007
Nom de M. :
.
Prιnom :
. Date
de naissance :
.
Nom de Mme. :
....
Prιnom :
. Date
de naissance :
.
Adresse :
..
Code postal :
Commune :
Nationalitι :
Tιl :
. Tιl
portable :
.
Fax :
..
Email :
.
Site Internet :
..
Si vous possιdez un bateau : -
Son nom :
...
Longueur :
Largeur :
. Annιe de construction :
..
Montant de
votre adhιsion : Individuelle 18 [
] - Couple 25 [ ] Soutien*
40 [ ]
- Bienfaiteur* 50 ou + [ ]
*Pour les adhιsions Soutien ou Bienfaiteur : Pour
1 personne, cochez cette case [ ] Pour 2 personnes (couple), cochez cette
case [ ]
Mode de paiement : Chθque [
] ou PayPal [ ] PayPal ΰ amis-nivernais@orange.fr
Rθglement et bulletin ΰ transmettre ΰ :
Claudine RAMEAU --- 30 Route Nationale 6 --- 89290 CHAMPS SUR YONNE
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..
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...
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Montant de
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[ ] - Couple 25
[ ] - Soutien* 40 [ ] -
Bienfaiteur* 50 ou + [ ]
*Pour les adhιsions Soutien ou Bienfaiteur :
Pour 1 personne, cochez cette case [ ] Pour 2 personnes (couple), cochez cette
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ΰ :
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