Nom de M. ou Mme         Prénom     

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Si vous êtes propriétaire d'un bateau, cochez cette case  quel est son nom longueur     largeur     année de construction 

Adhésion individuelle    18 euros             Adhésion familiale     25 euros

Membre de Soutien*      40 euros           Membre bienfaiteur*    50 euros et +

* pour les adhésions Soutien ou Bienfaiteur : pour 1 personne, cochez cette case

                                                                pour 2 personnes, cochez cette case

Si le montant réglé est supérieur au montant de la cotisation, veuillez le mentionner dans cette case euros

Mode de paiement : Chèque numéro du chèque

                                Espèces          Date du paiement

Destinataire :

Monsieur Jo Parfitt

gare d'eau

route de Charmoy

89400 MIGENNES

(Dès réception, nous vous ferons parvenir votre carte de membre actif)